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会社名　
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氏名　※ 　例　佐藤太郎　
生年月日（設立年月日）※ 年月日
メールアドレス　※
※受信設定を行っている場合は「@townlife-aff.com」をドメイン指定受信で追加をお願いいたします。
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電話番号　※ ※ハイフンなし
FAX番号　 ※ハイフンなし
住所　※
郵便番号 〒　例　160-0023
都道府県
市町村 　　例　新宿区西新宿
番地 　　例　7-7-6
建物名 　　例　トーワ西新宿ビル401
振込先口座情報
銀行名　※ 　例　タウンライフ銀行
金融機関コード　※ （4桁の数字）※コードが分からない方はこちらから
支店名　※ 　例　ダーウィン支店
支店コード　※ （3桁の数字）※コードが分からない方はこちらから
口座種別　※
口座番号　※ （7桁の数字） ※桁数が6桁以下の場合は、冒頭に0をつけてください。
※桁数が8桁の場合は、各金融機関の手順に従って７桁に変換したものをご登録ください。
口座名義　※ 　例　サトウタロウ
※全角カタカナ・スペースなしで入力してください。
※ご登録の氏名と口座名義は統一してください。
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